婦人科・月経に関する状態について、以下をご入力ください。
初潮年齢
歳
閉経年齢
最近の生理が始まった日
生理は何日間続きましたか？
日間
月経周期
生理の初日から次の生理までの日数
日型
月経周期の状態
不定期（遅れる・早くなる・不規則）定期的
生理と生理の間に出血がありますか
あるない
生理の期間
平均 日間
月経量
少ない普通多い
生理の期間中、何日目が最も量が多いですか
日目から 日目
最近、月経量の変化はありましたか
変化なし多くなった少なくなった多かったり少なくなったりする
月経血の色
薄い鮮紅色暗紅色その他
月経血の塊
ない少ない多い
塊の大きさ
小豆大コイン大もっと大きい該当なし
塊の数
多い時に1日約 個
塊の色
紅色暗紅色その他該当なし
おりものの量
ない少ない普通多い
おりものの色
透明白黄茶その他
おりものの状態
さらさら粘いにおいがあるその他
おりものが多い時期
排卵期生理前生理後その他
生理痛
ない軽い普通強い
生理痛が起こる時期
生理前生理中生理後
生理の何日目に痛みますか
日目
痛む場所
下腹部腰頭その他
生理前に体調の変化がありますか
気分食欲便通体力その他
具体的な状態
生理前に乳房が張りますか
ありなし
出産回数
回
帝王切開
産婦人科の病気
病名
治療歴（手術・服用薬など）
現在使用している薬
その他、婦人科・月経について医師に伝えておきたいこと
問診票の送信に同意します。
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